martes, 5 de octubre de 2010

PAMEC IPS CAPRECOM HOSPITAL NAZARETH. BARRANQUILLA

PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
(PAMEC)
IPS CAPRECOM HOSPITAL NAZARETH
2010



PRESENTADO A ING. TOMAS FONTALVO




INTEGRANTES
BARRAZA REDONDO KAREN
CONSUEGRA JANETH
MAESTRE YAMILE
PEDROZA MARGARETH
TERAN SERJE LISBETH



POSTGRADO DE AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD
UNIVERSIDAD LIBRE
BARRANQUILLA – ATLANTICO



OCTUBRE 2010


INTRODUCCIÓN
IPS CAPRECOM HOSPITAL NAZARETH, está ubicado en la carrera 16 # 47B-06 Barrio Cebollar, Barranquilla, establece como política institucional la búsqueda activa de la satisfacción de sus usuarios, ofreciendo servicios de salud con calidad y con un enfoque basado en procesos y en la búsqueda constante de la calidad de los servicios de salud que presta a sus usuarios, toma como referente el Decreto N° 1011 de l3 abril de 2006, que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en el cual se relaciona el PROGRAMADE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC),   en procura de lograr un documento base que ofrezca los conceptos y los instrumentos que faciliten la labor de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención que reciben los usuarios. Su estructura, se documentó siguiendo los pasos de la ruta critica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, propuestos por el Ministerio de la Protección Social, en donde con base en una autoevaluación institucional de estándares superiores a los del Sistema Único de Habilitación y concordantes con el propósito de Acreditación se establecieron los planes de mejoramiento, con el único fin de acercar la institución a lo sus usuarios, satisfaciendo razonablemente sus necesidades y expectativas y con un propósito cercano de cumplir los estándares superiores de calidad establecidos en el Sistema de de acreditación en salud.. IPS CAPRECOM Hospital Nazareth toma el PAMEC como parte del marco estratégico y gerencial de la empresa, integrándolo a sus acciones permanentes de auditoría y al fortalecimiento de las competencias laborales de su personal, que se traducen en el fomento de la Cultura de la Calidad y la identificación de la causa raíz de las oportunidades de mejora identificadas, lo que conduce al mejoramiento continuo de la calidad y a la búsqueda permanente de niveles superiores de calidad.
 PLATAFORMA ESTRATÉGICA INSTITUCIONAL
VISION
Propender por ser una de las mejores instituciones prestadoras de servicios de salud del municipio de Barranquilla, en atenciones de baja complejidad, orientando sus acciones a satisfacer las necesidades de los usuarios, superando las expectativas de calidad, lo cual le asegura la sostenibilidad social y rentabilidad financiera.
MISIÓN
Atender las necesidades y los problemas de salud de baja complejidad en medicina, odontología, urgencias, protección específica y detención temprana, apoyo diagnostico y terapéutico, hospitalización, con recurso humano idóneo y con un compromiso por la calidad y calidez del servicio, de manera que permite ofrecer máxima cobertura a los diferentes regímenes de aseguramiento del sistema.
POLITICA DE CALIDAD
IPS CAPRECOM Hospital Nazareth, comprometida con el mejoramiento continuo de sugestión basada en procesos, procura para la satisfacción de las necesidades y expectativas de sus usuarios prestar servicios con calidez, oportunidad, seguridad, accesibilidad, continuidad, y pertinencia a través del fortalecimiento de las competencias de talento humano, tecnología acorde a sus necesidades el cumplimiento de la norma y preservación del ambiente.

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD
IPS CAPRECOM HOSPITAL NAZARETH oferta sus servicios para la población  residente en el distrito de Barranquilla pacientes vinculados de los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN no afiliados a la seguridad social en salud, del régimen subsidiado.
PORTAFOLIO DE SERVICIOS
IPS CAPRECOM HOSPITAL NAZARETH, adscrita a la Secretaria de Salud Municipal, encargada de prestar sus servicios de baja complejidad al régimen subsidiado y vinculado.
Atención Ambulatoria: Se oferta consulta  Médica general, atención odontológica, Programas de protección específica y detección temprana de la enfermedad..
Atención Hospitalaria: Atención inicial de Urgencias, Hospitalización pediátrica y mujeres gestantes se presta la atención del parto y traslado asistencial básico en casos complicados que requieran un segundo nivel de atención.
Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico: Laboratorio Clínico, Laboratorio de citologías Cérvico-uterinas, farmacia, terapia respiratoria y física,  monitoreo fetal y electrocardiograma.
Salud Pública: Cuenta con tres (3) áreas específicas:
Vigilancia en salud pública: Direcciona sus acciones hacia la observación sistemática y permanente de la magnitud, frecuencia, distribución y tendencia de los factores determinantes de la salud – enfermedad, a fin de anticiparse a posibles riesgos o enfermedades, de forma que aplique intervenciones oportunas y medidas de control.
Vigilancia epidemiológica: Realiza una evaluación permanente de los eventos mórbidos transmisibles individuales y/o colectivos, lo que permite utilizar la Información para tomar decisiones, con el fin de intervenir los riesgos de enfermar y/o morir.
Plan de intervenciones colectivas: Se aplica de acuerdo a lo establecido en el Decreto 3039 de 2007 y al perfil de salud municipal. Comprende acciones del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas y las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud, POS, del régimen contributivo y del régimen subsidiado y el de riesgos profesionales. Adopta un sistema de evaluación de  resultados para realizar los correctivos pertinentes y así cumplir con las metas definidas para el cuatrienio.
Programas Especiales:
· Atención integral a la gestante “Control Prenatal”
· Atención Integral del menor de 5 años “Crecimiento y desarrollo”
· Programa de atención a los adolescentes”Atención al Joven”
· Programa de Riesgo Cardiovascular “Club hipertenso y diabético”
· Programa de atención a los ancianos “Adulto mayor”
· Programa de “Agudeza Visual”
La IPS direcciona su gestión mediante un enfoque por procesos y de satisfacción a sus usuarios con el fin de ofertar servicios seguros y de calidad.

MARCO NORMATIVO – OPERATIVO
La implementación del PAMEC, irá de la mano de la Misión la Visión, Política de Calidad y Operativas, los principios y Valores de la Institución, teniendo como base la siguiente normativa:
Constitución Política de Colombia:
Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control
Ley 100 de 1993:
Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD.
La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.
Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.
Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.
Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones.
Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud.
Resolución 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus Anexos técnicos 1 y 2.
Anexo 1 de la Resolución 1445 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación.
Anexo 2 de la Resolución 1445 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud.
Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de2003. “Artículo 1o. Norma Técnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Técnica de Calidad para las instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y definida a través del Decreto 1011 de 2006 y las normas técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.
PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social expedirá las guías aplicativas del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y ajustará las normas técnicas en el marco de la Ley 872 de 2003”. Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de carácter Público. En sus apartes reza, entre otras:
“Implementar el componente de acreditación en salud para el mejoramiento continuo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo relacionado con el Ciclo de preparación para la Acreditación o Ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 1445 de 2006. La implementación de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y estandarizados”.
“Implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artículo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditoría expedidas por el Ministerio de la Protección Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados esperados por los estándares de acreditación”.
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
ALCANCE - OBJETIVO GENERAL

ALCANCE DEL PAMEC:
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad define con precisión las acciones a realizar, a fin de evaluar cada uno de los procesos que se consideren como prioritarios en la entidad y las orientará hacia la detección de desviaciones de la calidad observada frente a la calidad esperada, para promover la construcción de planes de mejoramiento costo-efectivos que permitan superarlas y lograr la modificación de procesos en favor del usuario.

OBJETIVO GENERAL
Implementar el programa de Auditoria del mejoramiento de la calidad en IPS CAPRECOM Hospital Nazareth, para obtener estándares superiores de calidad basados en el Sistema Único de Acreditación SUA (Res 1445 de 2006), a través de la evaluación de la ruta crítica sobre los procesos asistenciales y aquellos administrativos que influyen en la prestación de los servicio, logrando la satisfacción de nuestros usuarios y partes interesadas y la disminución de atenciones inseguras que repercutan sobre los mismos.




OBJETIVOS ESPECÍFICOS
·      Definir mediante la aplicación de la ruta Crítica, las estrategias y metas para identificar los problemas y presentar soluciones para mejorar la calidad.
·      Fomentar la cultura del autocontrol en el personal de la IPS, como estrategia de mejoramiento y calidad.
·      Implementar una cultura de prevención enfocada a la adecuada administración de riesgos que permitan minimizar o mitigar los mismos durante el proceso de atención realizado.
·      Identificar en forma sistemática y periódica oportunidades de mejoramiento dándoles el tratamiento adecuado para corregir las desviaciones detectadas
·      Fortalecer la implementación del ciclo PHVA como herramienta de mejoramiento de la organización.
·      Centrar la orientación de la Empresa en el usuario y la familia.
METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DEL PAMEC
La formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud - PAMEC, se realiza mediante la aplicación de la metodología establecida en las “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud 2007”, las orientaciones de la gerencia, el Comité de Calidad y el equipo de trabajo de la IPS. Los pasos para la construcción aplican la siguiente ruta crítica:
1. Aplicación de PHVA en el Ciclo de preparación para la Acreditación o Ciclo de Mejoramiento
2. Consolidar plan de capacitación y aprobación por parte de la Gerencia. Los temas tratados incluyen:
·      Socialización normativa, estandarización de términos, metodología
Generalidades PAMEC
·      Estándar gestión de la información
·      Estándar cliente asistencial – Gerencia y direccionamiento
·      Estándar de recurso humano, metodología de calificación
·      Estándar ambiente físico –Metodología de calificación cualitativa
Metodología de Priorización.
·      Definición de calidad esperada y calidad observada (Capacitación y entrega de soporte documental)
·      Elaboración del plan de mejoramiento Institucional
3. Conformación de los equipos de autoevaluación por grupo de estándares, previa autorización de Gerencia, donde se tiene como fin el aprendizaje global de toda la organización, al fomentar el trabajo en equipo, la interdisciplinariedad, la responsabilidad compartida, creación de microambientes y la complementariedad.
4. Entrega de documentación soporte para la autoevaluación, a cada líder de estándar:
Metodología a implementar para efectuar la autoevaluación cualitativa.
La Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Critica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de Autoevaluación para Habilitación
 Realización de la autoevaluación. Para el desarrollo de esta etapa los equipos de trabajo toman como base los estándares del Sistema Único de Acreditación (Res 1445 de 2006). Se trabajan los estándares de: Laboratorio clínico, estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de Salud ambulatoria y hospitalaria (Incluidos IPS en Red, gerencia, direccionamiento, proceso de atención al cliente – asistencial, referencia y contra referencia, gerencia del recurso humano,  sistemas de información) Para cada estándar se identifica la línea base, las fortalezas, los soportes de las fortalezas y las oportunidades de mejora propuestas para lograr el desarrollo de los requisitos de los estándares de acuerdo a los siguientes criterios:
Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la norma y que genera Valor de cara al usuario o Su redacción debe realizarse teniendo en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la fortaleza + Cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado + Cuantificación de los resultados.
Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta, Informe, Indicador, formatos, etc.
Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de OBJETIVO (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque, la implementación y el resultado. Para el desarrollo de esta etapa se realizaron los siguientes pasos:
· Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.
· Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos, llegando a una interpretación por consenso.
· Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa (Fortaleza, Soporte de la Fortaleza, Oportunidad de Mejora)
· Calificar el estándar - autoevaluación cuantitativa
Teniendo en cuenta la integralidad del Sistema Único de Acreditación, frente a la obtención de estándares superiores de calidad, y su complementariedad con los indicadores del sistema de información para la calidad (Resolución 1446 de 2006) y el estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación (Anexo Técnico 1 – Resolución 1043 de 2006), se tomo en cuenta el respaldo de la información existente frente a estos aspectos como insumo para realizar la autoevaluación.
6. Socialización de los resultados de la autoevaluación con todos los líderes de los estándares y gerencia, para ajustes.
· Identificar las barreras que impedirían su realización (Son los factores organizacionales que deben tenerse en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento)
· Identificar el Proceso Responsable: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el Mapa de Procesos de la ESE.
· Persona Responsable: Cargo y nombre de la(s) persona(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el Mapa de Procesos.
· Cronograma: Indica cuando se planea realizar la oportunidad de mejora. Para la vigencia actual este periodo está comprendido entre Febrero a Diciembre de 2010.
· Seguimiento(s): Indica el responsable y las fechas en las cuales se realizara seguimiento a la implementación del Plan. Para definir el estado de cada acción de mejoramiento se determina que la calificación sea dada en los términos de:
_ Completo
_ En desarrollo
_ Atrasado
_ No iniciado
· Indicadores de mejoramiento: Los indicadores que se emplearan para evaluar el impacto del plan de mejoramiento se deben alinear con los atributos de calidad que en conjunto se impactarán positivamente. Se señala que para la medición del PAMEC se utilizan además los indicadores de la Resolución1446 de 2.006.
TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORÍA
Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que deberán ser establecidos en las organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de los procesos establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su detección e intervención.
Con relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad reconoce tres tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud de acuerdo con la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos en que actúan.
El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma”
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo el autocontrol, la auditoría interna y la auditoría externa. Tales criterios deben tomar además en consideración la evaluación de los resultados observados de la calidad para adoptar acciones encaminadas a prevenir la recurrencia de los problemas de calidad identificados.
Son ejemplos de acciones preventivas: el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la adopción de estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la concertación precontractual entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la ejecución de la auditoría externa.
El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud para garantizar su calidad” Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por definición, la aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día es una responsabilidad del nivel de autocontrol, son acciones de control principalmente de primer orden.
El papel del nivel de la auditoría interna en las acciones de seguimiento es de segundo orden, es decir, de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la recomendación o imposición de conductas. De esta manera, se evitarán los riesgos y los costos derivados de una auditoría que interfiere con los procesos evaluados. En este sentido, debe recordarse que el enfoque de auditoría es el de mejoramiento continuo, y no el de inspección de calidad; por lo tanto, el sentido de los estándares de calidad es servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol.
Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la auditoría interna; en el campo de la auditoría externa se refieren al seguimiento de los acuerdos previamente establecidos.
Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de una organización sobre los resultados de su propio trabajo, los estudios de adherencia a normas técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de satisfacción realizadas internamente por la organización o externamente por la EPS sobre los usuarios atendidos por la IPS, las evaluaciones de la efectividad, la eficiencia y la continuidad de los procesos detención con base en el análisis de historias clínicas y las evaluaciones realizadas por los comités institucionales, entre otras.
Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente se podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados. Este hecho exige que las entidades estén adecuadamente preparadas para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar, corregir oportunamente y prevenir su recurrencia.
Esta es la razón por la cual el modelo de auditoría contempla la realización de las llamadas ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y la prevención de su recurrencia”. Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural aquellas definidas por la aparición de eventos adversos o centinelas, por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, como por ejemplo, un aumento en la demanda de prestación de servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos de alto costo, la reducción repentina de la oferta de servicios, etc., son resultados no esperados y que requieren la atención e intervención inmediata de la institución.
Las acciones son un continuo en el tiempo; así, las acciones preventivas deberán generar acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales o preventivas, y las acciones coyunturales generan la planeación de acciones preventivas de forma talque el ciclo de mejoramiento se cierre.
.ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC
IPS CAPRECOM Hospital Nazareth desarrolla tres (3) tipos de estrategias, las cuales forman un conjunto de lineamientos sinérgicos que permiten orientar los esfuerzos de la organización en la implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Se presentan, a continuación, las estrategias aplicadas.
1. ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN
La implementación y actualización que se realice al PAMEC, requiere que la institución diseñe e implemente una campaña de lanzamiento, con el fin de orientar los esfuerzos de la organización en un mismo sentido para que los responsables conozcan el contenido del PAMEC.
Se garantizará que las versiones actualizadas se encuentren disponibles mediante el control de Documentos, para garantizar así el acceso oportuno a todo el personal de la Empresa.
2. ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN
Inducción: Se le brindará información al empleado sobre las funciones generales del Estado y las específicas de la Entidad. Se garantiza que en esta modalidad de capacitación, el empleado que ingresa a la institución conozca el funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad de la empresa, del cual hacen parte el PAMEC y los programas relacionados.
Reinducción: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y programas de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional.
Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el oficio que desempeña. En cuanto al PAMEC, esta actualización se brindará de acuerdo al plan de capacitación anual y mediante boletín informativo bimestral de avances del Sistema de Gestión de Calidad. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirán capacitaciones en temas relacionados con el PAMEC, de acuerdo a las necesidades detectadas.
ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN. Todas las acciones serán monitoreadas por la alta dirección, quien a través del Comité de Calidad conocerá el avance y estado de la implementación, participando activamente en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad. El Comité de Calidad realizará el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institución y hace seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y cronogramas establecidos.
Anualmente, se realizará una jornada de trabajo en la cual se evalúa el impacto del PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se implementarán los correctivos que sean necesarios.




AUTOEVALUACION

IPS CAPRECOM Hospital Nazareth, realizó una autoevaluación, realizó un análisis DOPRI y evaluándose con los estándares de acreditación para instituciones prestadoras de servicios de salud de la resolución 1445 de 2006.
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
Hay que resaltar que todos los procesos no se encuentran documentados por escrito, la institución se encuentra trabajando en ellos con base en las necesidades presentadas en el ambiente laboral.
A continuación se mencionan los procesos institucionales que tienen más falencias seleccionados en compañía de todos los líderes de procesos y el gerente administrativo, al final de este documento, se anexa el acta de constancia de reunión en la elaboración de los pasos del PAMEC.

SERVICIO DE URGENCIA
Datos  DOPRI
Demanda: servicio de urgencias, nivel socio económico 1 y  2, todas las edades, ambos sexos, área circundante y distrito motivo de consulta enfermedad general.
Oferta: medico general tres. Por turnos, auxiliar de enfermería, 3 por turnos 1 radio operador, 1 facturador 1 camillero por turno, planta física, mala distribución por área,  dotación insuficiente de camilla, insumos oxigeno, equipo de reanimación no cuenta con ambulancia propia.,  se tiene un subcontrato, recursos financieros fosyga distrito, eps. El recurso  no es suficiente para la demanda.
Proceso: si existen guías de manejo pero no están socializadas, el facturador verifica, factura pide autorizaciones, saca  copias etc. Referencia y contra referencia el paciente se estabiliza y se remite a un segundo nivel de atención
Resultado: toma de muestra 24 horas,  nebulizaciones, procedimientos menores, colocación medicamento, sutura, curaciones,  por medio del triage se direcciona al paciente.
Impacto: no hay atención al usuario, los pacientes salen insatisfechos por la demora en la atención, demoran las remisiones a otros niveles de atención. No hay insumos para la atención.

Otro tipo de autoevaluación que se escogió para realizar la autoevaluación, fue el análisis DOFA, evaluándose con los estándares de calidad de acreditación para instituciones Prestadoras de salud según la resolución 1445/06.





ANALISIS DOFA
FORTALEZAS
DEBILIDADES
F1   Recurso humano interdisciplinario de alta calidad humana.
F2   Jornadas de trabajo adecuadas con buena asignación salarial.
F3   Muy buena ubicación geográfica.
F4   Amplia cobertura de Consulta Externa.
F5   Actualmente se dispone de sala de hospitalización pediátrica de baja complejidad.
F6   Departamento de facturación eficiente.
D1   No están documentados algunos procesos asistenciales y administrativos importantes.  
D2   No está implementado el servicio de Atención al Usuario en el servicio de urgencias.
D3   No se cuenta con dotación de equipos médicos completos ni  de alta  tecnología.
D4   El personal médico y de enfermería es insuficiente para la demanda del servicio
D5   No hay capacitaciones constantes al personal en temas institucionales, de salud, calidad.
D6   No se encuentra bien dotada la sala de reanimación (carro de paro incompleto) y no está bien distribuida la urgencia.
OPORTUNIDADES
AMENAZAS
O1   Flexibilidad en el cambio de turno para que el personal realice sus estudios.
O2   Alta demanda de pacientes a la urgencia.
O3   Sala de triage adecuada, amplia.
O4   Alta demanda de pacientes a Consulta externa.
O5   Toma de muestras y laboratorio 24 horas.
O6   Turnos médicos de 6 horas.
A1   Demora en la cancelación de la nómina a los empleados.
A2   Estrés laboral.
A3   Demora en la atención de los pacientes.
A4   Segregación inadecuada de residuos por parte de algunos empleados.
A5   Demora en las remisiones de pacientes que necesitan una alta complejidad.
A6   Sobrecarga laboral.
   ESTRATEGIAS FO
ESTRATEGIAS DO
ESTRATEGIAS FA
ESTRATEGIAS DA
F2 O1 Estimular al equipo asistencias mediante capacitaciones gratuitas, colaboración para fijar y cambiar horarios que permitan realizar actividades extra institucionales.
F1 O2 ,4  Brindar un servicio de alta calidad con oportunidad aprovechando el recurso humano disponible para distribuir funciones de manera que se cubra la demanda de pacientes.
D2 O4  Implementar el servicio de Atención al Usuario en la urgencias, para evaluar la satisfacción del paciente.
D1 O2,3,4 Documentar con el apoyo de la Gerencia y empleados los procesos y procedimientos faltantes.
D3,6 O2,3 Con la gestión de la gerencia, se dotará a los servicios de los equipos de buena tecnología y materiales básicos para el funcionamiento de los servicios.
F1 A1 Procurar la oportunidad en los pagos para evitar las renuncias masivas.
F4 A3 Programar citas con oportunidad de acuerdo al personal disponible.
F5 A6 Asignar a personal exclusivo para hospitalización para evitar sobrecarga laboral a otros médicos.
F6 A2 Distribuir de manera adecuada las funciones del personal de facturación de acuerdo a sus perfiles para evitar el estrés laboral.
D4 A1  Ampliar la selección del personal para suplir la alta demanda de pacientes.
D5 A4  Realizar capacitaciones con más continuidad dirigido al personal en general sobre temas institucionales como disposición y segregación de residuos hospitalarios, y otros de interés.
D1 A5  Documentar los principales procesos asistenciales como el de referencia y contrarreferencia.

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
Los procesos a mejorar se escogieron a partir de la autoevaluación realizada en el análisis DOPRI y DOFA.  Hay que resaltar que no todos los procesos están documentados por escrito, la institución está trabajando en ello implementándose actualmente el departamento de garantía de la calidad donde se están diseñando y actualizando el mapa de procesos y otros temas referentes al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.  A continuación se mencionan los procesos institucionales que tienen más falencias y que tienen mayor impacto en el usuario, cliente interno, cliente externo y la Sociedad.
PROCESO/PROCEDIMIENTO SELECCIONADO
DESCRIPCION DE OPORTUNIDAD DE MEJORA
Proceso de Clasificación de Triage.
El personal médico en ocasiones no clasifica adecuadamente al paciente lo que conlleva al congestionamiento de la urgencia.
Procedimiento de capacitación al personal acerca del SOGC y PAMEC, mapa de procesos.
El personal tanto asistencial como administrativo tiene escaso conocimiento sobre Garantía de la Calidad y no participa activamente en la elaboración de los procesos.
Procedimiento de atención inicial del paciente en urgencias.
Documentar y sobre todo socializar el proceso de atención inicial del paciente en urgencias.
Procedimiento de entrega y recibo de turnos
Realizar el proceso de entrega y recibo de turno que incluya inventario de equipos y carro de paro.
Procedimiento de adecuación de infraestructura física y dotación del servicio de urgencias
Realizar la adecuación del área de cuarto sucio, cuarto limpio, observación; dotándolas de camillas suficientes y otros insumos y materiales necesarios.
Procedimiento de atención al usuario.
Implementar el SIAU, mediante aplicación de encuestas de satisfacción, buzón de sugerencias, persona de SIAU.
Proceso de manejo de residuos hospitalarios
Al personal aún le falta cultura organizacional para segregar adecuadamente los residuos hospitalarios.
Proceso de selección del personal.
Verificar las hojas de vida del personal que labora para garantizar sus competencias y establecer los perfiles.

PRIORIZACION DE PROCESOS
PROCEDIMIENTO O PROCESO A MEJORAR
 ( OBJETIVOS ESTRATEGICOS O ESTRATEGIAS DERIVADAS DEL DIRECCIONAMIENTO)
CALIFICACION


Cliente externo
Cliente interno
Rentabilidad
Calidad
Alta Gerencia
1*2*3*4*5
PRIORIZADO
Proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar
5
5
5
5
5
3125
1
Procedimiento de entrega y recibo de turno de enfermería
4
5
5
5
4
2000
3
 Procedimiento de Implementación del sistema de garantía de calidad: seguimiento a riesgos, indicadores, procesos.
5
4
4
5
5
2000
4
 Procedimiento de atención y satisfacción al usuario
5
4
4
5
5
2000
5
Proceso de orientación y capacitación al personal asistencial en el ámbito de calidad
4
5
4
5
4
1600
7
Procedimiento de admisión de pacientes a la urgencia
5
4
4
5
4
1600
8
Procedimiento de atención inicial del paciente en urgencias
5
5
5
5
5
3125
2
 Proceso que garantice el manejo seguro de los residuos hospitalarios
3
5
3
5
4
900
10
Procedimiento de adecuación y dotación del servicio de urgencias
5
5
3
5
4
1500
9
Procedimiento de atención del triage
5
5
4
5
4
2000
6



TABLA DE CALIFICACIONES

Total mínimo
1
Total máximo
3125




En esta tabla de priorización se han seleccionado los 10 procesos y procedimientos encontrados al momento de la autoevaluación. Calificándolos, de acuerdo a los 5 factores críticos anteriormente registrados en la tabla: cliente externo, interno, rentabilidad, calidad y alta gerencia.












DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
PROCESO / PROCEDIMIENTO SELECCIONADO

CALIDAD ESPERADA
Proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar.
Verificar los procesos del departamento de recurso humano de la cooperativa encargada de la contratación del personal, para garantizar que el personal de la empresa, tenga la suficiente calificación y competencia para desempeñar las funciones laborales dadas por la institución. Este proceso debe estar listo el 30 de octubre del 2010.
Procedimiento de atención inicial del paciente en urgencias
Documentar el proceso de atención inicial de urgencias y socializarlo a más tardar el 15 de noviembre de 2010.
Procedimiento de entrega y recibo de turno de enfermería
Este proceso debe ser actualizado incluyendo un listado donde se encuentre inventariado el carro de paro, equipos y dispositivos médicos, además se debe indicar la frecuencia en que se realice. Este proceso debe socializarse el 30 de noviembre de 2010.
Procedimiento de Implementación del sistema de garantía de calidad: seguimiento a riesgos, indicadores, procesos.
El 100% del personal debe estar capacitado para enero del 2011 en todos los temas relacionados con el sistema obligatorio de garantía de la calidad. Además mensualmente se debe reportar los indicadores, eventos adversos y otros elementos de seguimiento a riesgo.
Procedimiento de atención y satisfacción al usuario
Documentar e implementar el procedimiento de satisfacción del usuario por medio del uso de las encuestas de satisfacción o buzón de sugerencias. Esto debe realizarse  el 15 de octubre de 2010 y socializarse con el 100% de los trabajadores de la institución.
Procedimiento de atención del triage
Establecer los criterios para clasificación del triage, especificando diagnósticos de cada triage y tiempo de espera para la atención. Este proceso debe documentarse y socializarse el 30 de octubre de 2010.
Proceso de orientación y capacitación al personal asistencial en el ámbito de calidad.
Realizar cronograma de capacitación al personal acerca del SOGC para hacerlos parte del proceso de mejoramiento de calidad de la institución. Esto debe haber culminado y estar evaluado el 100% del cronograma  el 30 de diciembre del 2010.
Procedimiento de admisión a los pacientes ingresados a urgencia
Documentar el proceso de admisión de los pacientes que ingresan a urgencias y socializarlo al 100% del personal asistencial. Esto debe realizarse el día 30 de noviembre 2010.
Procedimiento de adecuación y dotación del servicio de urgencias
Se debe presentar una propuesta a la gerencia el día15 de  octubre de 2010 donde se solicite la adecuación y dotación del área de urgencias. La meta del cumplimiento para la gerencia es de seis meses posterior a la propuesta.
Proceso que garantice el manejo seguro de los residuos hospitalarios
Revisar el procedimiento de manejo de residuos hospitalarios y similares para diseñar algunos cambios, con el fin de garantizar que el personal de la institución, adquiera consciencia sobre la importancia del adecuado manejo de los residuos hospitalarios. Este proceso debe estar listo el 30 de enero del 2010.
















INDICADORES
PROCESO / PROCEDIMIENTO SELECCIONADO

INDICADORES
Proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar.
Proporción de funcionarios certificados a quienes les aplico el 100% de los procesos de evaluación del dpto. de recurso humano:
Numerador: número de funcionarios certificados que se les aplico el 100% de los procesos del dpto. de recurso humano.
Denominador: número total de funcionarios que laboran. Unidad de medida: %(porcentaje)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
Procedimiento de atención inicial del paciente en urgencias
Dato: Número de pacientes atendidos en urgencias al mes.
Procedimiento de entrega y recibo de turno de enfermería
Proporción del personal capacitado: (%)
Numerador: Número de funcionarios capacitados y evaluados al mes.
Denominador: Número de funcionarios programados para capacitar al mes.
Procedimiento de Implementación del sistema de garantía de calidad: seguimiento a riesgos, indicadores, procesos.
Proporción del personal capacitado:
Numerador: Número de funcionarios capacitados y evaluados al mes.
Denominador: Número de funcionarios programados para capacitar al mes.
Indicadores de calidad circular 030
( anexo 1)
proporción de vigilancia de eventos adversos:
Numerador: Número total de eventos adversos detectados y gestionados.
Denominador: Número total de eventos adversos.
Unidad de medida: %(porcentaje)
Procedimiento de atención y satisfacción al usuario
tasa de satisfacción global:
Numerador: Numero de usuarios que se consideran satisfechos con los servicios prestados.
Denominador: Numero de usuarios encuestados
Unidad de medida: %(porcentaje)
Proporción de resolución de quejas: (%)
Numerador: N° de quejas resueltas.
Denominador: N° total de quejas y reclamos.
Procedimiento de atención del triage
Porcentaje de clasificación de pacientes del triage (I,II,III,IV):
Numerador: N° de pacientes atendidos en el triage por mes.
Denominador: N° de pacientes ingresados a urgencias (sala general) por mes.
Oportunidad del triage (I,II,III,IV):
Numerador: N° total de minutos  transcurridos en la espera de atención por triage.
Denominador: N° de pacientes de cada triage.
Proceso de orientación y capacitación al personal asistencial en el ámbito de calidad.
Proporción del personal capacitado: (%)
Numerador: Número de funcionarios capacitados y evaluados al mes.
Denominador: Número de funcionarios programados para capacitar al mes.

Procedimiento de admisión a los pacientes ingresados a urgencia
Proporción del personal capacitado: (%)
Numerador: Número de funcionarios capacitados y evaluados al mes.
Denominador: Número de funcionarios programados para capacitar al mes.


Procedimiento de adecuación y dotación del servicio de urgencias
Proporción del personal capacitado: (%)
Numerador: Número de funcionarios capacitados y evaluados al mes.
Denominador: Número de funcionarios programados para capacitar al mes.

Proceso que garantice el manejo seguro de los residuos hospitalarios
Proporción del personal capacitado: (%)
Numerador: Número de funcionarios capacitados y evaluados al mes.
Denominador: Número de funcionarios programados para capacitar al mes.












PLAN DE ACCION


No
PROCESO
QUE HACER
COMO
QUIEN
CUANDO
1
Proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar
Verificar los procesos del departamento ce recurso humano de la cooperativa encargada de la contratación del personal, para garantizar que el personal de la institución, tenga la suficiente calificación y competencia para el cargo a desempeñar.

Realizando llamadas a las instituciones educativas, referencias personales, para confirmación de datos de hoja de vida. Y además entrevistas con la psicóloga para pruebas psicotécnicas
Recursos humanos.

Psicóloga.
Enero
30/2011
2
Procedimiento de atención inicial del paciente en urgencias
Documentar el proceso de atención inicial de urgencias y socializarlo.
Reunión del personal que labora en urgencias para elaboración y evaluación del proceso.

Coordinador de urgencias.

Funcionarios de Urgencias
Noviembre 30/ 2010
3.
Procedimiento de entrega y recibo de turno
Documentar y socializar el proceso de entrega y recibo de turno y diseñar formato de inventario de carro de paro, equipos y dispositivos médicos.
Registro de datos en Libro de Entrega de Turno o Kardex de enfermería.
Implementación de formato de inventario de carro de paro, equipos y dispositivos médicos.
Socialización de procesos.

Coordinador de Enfermería.

Biomédico.
Diciembre 15 de 2010.
4.
Procedimiento de Implementación del sistema de garantía de calidad: seguimiento a riesgos, indicadores, procesos
Implementar el comité de Garantía de la Calidad.
Reuniones mensuales con los líderes de procesos para evaluar avance en la elaboración y socialización de procesos, presentación de indicadores de calidad y reporte y análisis de eventos adversos.
Realización y actualización del PAMEC.
Líder del proceso de Calidad.

Jefes de área.

Colaboradores
Mensual a partir de 30 de octubre de 2010.
5
Procedimiento de satisfacción al usuario
Documentar el proceso de satisfacción al usuario e implementar el uso de las encuestas de satisfacción y por medio de esta forma, mejorar el servicio por las sugerencias e inquietudes recibidas por parte de los usuarios.
Formato de encuesta de satisfacción al usuario.

Instalación de buzón de sugerencias.
Coordinador SIAU

Gerencia.
 Diciembre  30/2010
6
Proceso de atención del triage.
Documentar el proceso de triage, clasificando de acuerdo a diagnóstico y tiempo de espera para la atención.
Socializar proceso de triage.
Diseño de formato de triage.
Instalación de cuadro grande en la entrada al triage donde esté la clasificación de triage
Coordinador de urgencias

Gerencia.
Noviembre 30/2010.
7
Proceso de orientación y capacitación al personal asistencial en el ámbito de calidad
Realizar cronograma de capacitaciones para el personal asistencial con el fin de educarlos sobre el SOGC.
Reuniones quincenales de capacitación al personal.
Auditor calidad

Líder de Calidad.
Jefes de área.
F.I: Octubre 15/2010
F.F: Dic. 30/2010
8
Procedimiento de admisiones de pacientes que ingresan al servicio de urgencia
Documentar procedimiento de admisión de los pacientes que ingresan al servicio urgencia con el fin  de controlar y  conocer el número de paciente que desean ser atendidos en la  urgencia
Capacitación al personal de admisiones, facturación y área asistencial.
Coordinador de facturación

Coordinador de admisiones

Coordinador de urgencias.
Noviembre 30/2010
9.
Procedimiento de adecuación y dotación del servicio de urgencias
Presentar propuesta a gerencia para adecuación y dotación de la urgencia.
Solicitud de propuesta de mejoramiento de infraestructura y dotación de la urgencia a Gerencia.
Líder de Calidad

Coordinador de Urgencias
A partir de 15 de octubre/2010, meta de cumplimiento a seis meses.
10
Proceso que garantice el manejo seguro de los residuos hospitalarios
Revisar el procedimiento de manejo de residuos hospitalarios y similares para diseñar programa para socialización de este.
Documentar y socializar procesos.

Colocar dibujos, imágenes, publicidad en todas las áreas.
Auditor calidad

Líder de Calidad

Jefes de área
Enero 30/2010

BIBLIOGRAFÌA
Decreto 1011 de 2006, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Guía del Ministerio de la protección Social, Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atención en Salud 2008.
Guía Básica pala la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Ministerio de la Protección Social 2007.
Guía Básica para la acreditación en salud. ICONTEC. 2008.
Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Ministerio de la Protección Social 2007.
Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Ministerio de la Protección Social 2007
Resolución 1445 de 2006, por la cual se establecen el Sistema Único de Acreditación.
Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de carácter Público.
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Auditoria para el mejoramiento de la atención en salud. Ministerio de la Protección Social. Programa de apoyo a la reforma de salud. Centro de Gestión Hospitalaria. Editorial nuevas ediciones Ltda.

2 comentarios:

  1. Excelente trabajo Doctora, la verdad había estado buscando una guía para entender el PAMEC y poder aportar en este tema tan importante en salud como es la calidad, nadie me había explicado tan sencillamente este documento, la instrucción que he recibido ha sido de la más alta calidad y esto es lo que busca el documento. gracias

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  2. buen dia, gracias por este gran aporte, quisiera saber si las guas y protocolos son parte del pamec o en que momento se deben elaborar para la habilitacion de una ips. mil gracias.

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